ASUHAN KEPERAWATAN
SINDROM KORONER AKUT
Angina unstable
pectoris (Angina Pektoris Tidak Stabil)
A. Definisi sindrom
koroner akut
Sindrom
Koroner Akut (SKA) adalah suatu istilah atau terminologi yang digunakan untuk
menggambarkan spektrum keadaan atau kumpulan proses penyakit yang meliputi
angina pektoris tidak stabil/APTS (unstable angina/UA), infark miokard
gelombang non-Q atau infark miokard tanpa elevasi segmen ST (Non-ST elevation
myocardial infarction/ NSTEMI), dan infark miokard gelombang Q atau infark
miokard dengan elevasi segmen ST (ST elevation myocardial infarction/STEMI).
PTS dan NSTEMI mempunyai patogenesis dan presentasi klinik yang sama, hanya
berbeda dalam derajatnya. Bila ditemui petanda biokimia nekrosis miokard
(peningkatan troponin I, troponin T, atau CK-MB) maka diagnosis adalah NSTEMI;
sedangkan bila petanda biokimia ini tidak meninggi, maka diagnosis adalah APTS.
Pada
APTS dan NSTEMI pembuluh darah terlibat tidak mengalami oklusi total/ oklusi
tidak total (patency), sehingga dibutuhkan stabilisasi plak untuk mencegah
progresi, trombosis dan vasokonstriksi. Penentuan troponin I/T ciri paling
sensitif dan spesifik untuk nekrose miosit dan penentuan patogenesis dan alur
pengobatannya. Sedang kebutuhan miokard tetap dipengaruhi obat-obat yang
bekerja terhadap kerja jantung, beban akhir, status inotropik, beban awal untuk
mengurangi konsumsi O2 miokard. APTS dan NSTEMI merupakan SKA yang ditandai
oleh ketidakseimbangan pasokan dan kebutuhan oksigen miokard. Penyebab utama
adalah stenosis koroner akibat trombus non-oklusif yang terjadi pada plak
aterosklerosis yang mengalami erosi, fisur, dan/atau ruptur.
B. Patogenesis
a.
Angina pektoris tidak
stabil
Pada angina pektoris
tidak stabil terjadi erosi atau fisur pada plak aterosklerosis yang relatif
kecil dan menimbulkan oklusi trombus yang transien. Trombus biasanya labil dan
menyebabkan oklusi sementara yang berlangsung antara 10-20 menit.
b.
NSTEMI
Pada NSTEMI kerusakan
pada plak lebih berat dan menimbulkan oklusi yang lebih persisten dan
berlangsung sampai lebih dari 1 jam. Pada kurang lebih ¼ pasien NSTEMI, terjadi
oklusi trombus yang berlangsung lebih dari 1 jam, tetapi distal dari
penyumbatan terdapat koleteral. Trombolisis spontan, resolusi vasikonstriksi
dan koleteral memegang peranan penting dalam mencegah terjadinya STEMI
c.
Stemi
Pada STEMI disrupsi plak
terjadi pada daerah yang lebih besar dan menyebabkan terbentuknya trombus yang
fixed dan persisten yang menyebabkan perfusi miokard terhenti secara tiba-tiba
yang berlangsung lebih dari 1 (satu) jam dan menyebabkan nekrosis miokard
transmural.
C. Diagnosis
Sifat
nyeri dada yang spesifik angina sebagai berikut :
•
Lokasi : substermal, retrostermal, dan prekordial
•
Sifat nyeri : rasa sakit, seperti ditekan, rasa terbakar, ditindih benda berat,
seperti ditusuk, rasa diperas, dan dipelintir.
•
Penjalaran ke : leher, lengan kiri, mandibula, gigi, punggung/interskapula, dan
dapat juga ke lengan kanan.
•
Nyeri membaik atau hilang dengan istirahat atau obat nitrat
•
Faktor pencetus : latihan fisik, stress emosi, udara dingin, dan sesudah makan
•
Gejala yang menyertai : mual, muntah, sulit bernafas, keringat dingin, dan
lemas.
Berat
ringannya nyeri bervariasi. Sulit untuk membedakan antara gejala APTS/NSTEMI
dan STEMI.
Tiga
penampilan klinis umum
a.
Angina saat istirahat
Angina terjadi saat
istirahat dan terus menerus, biasanya lebih dari 20 menit
b.
Angina pertama kali
Angina yang pertama
kali terjadi, setidaknya CCS Kelas III
c.
Angina yang meningkat
Angina semakin lama
makin sering, semakin lama waktunya atau lebih mudah tercetus
Pemeriksaan
Fisik
Tujuan dari pemeriksaan fisik adalah untuk
mengidentifikasi faktor pencetus dan kondisi lain sebagai konsekuensi dari
APTS/NSTEMI. Hipertensi tak terkontrol, anemia, tirotoksikosis, stenosis aorta
berat, kardiomiopati hipertropik dan kondisi lain, seperti penyakit paru.
Keadaan
disfungsi ventrikel kiri (hipotensi, ronki dan gallop S3) menunjukkan prognosis
yang buruk. Adanya bruit di karotis atau penyakit vaskuler perifer menunjukkan
bahwa pasien memiliki kemungkinan juga penderita penyakit jantung koroner
(PJK).
Elektrokardiografi
EKG memberi bantuan untuk diagnosis dan
prognosis. Rekaman yang dilakukan saat sedang nyeri dada sangat bermanfaat.
Gambaran diagnosis dari EKG adalah :
1. Depresi segmen ST > 0,05 mV
2. Inversi gelombang T, ditandai dengan
> 0,2 mV inversi gelombang T yang
simetris di sandapan prekordial
Perubahan EKG lainnya termasuk bundle
branch block (BBB) dan aritmia jantung, terutama Sustained VT. Serial EKG harus
dibuat jika ditemukan adanya perubahan segmen ST. Namun EKG yang normal pun
tidak menyingkirkan diagnosis APTS/NSTEMI.
Pemeriksaaan EKG 12 sadapan pada pasien
SKA dapat mengambarkan kelainan yang terjadi dan ini dilakukan secara serial
untuk evaluasi lebih lanjut, dengan berbagai ciri dan katagori:
-
Angina pektoris tidak
stabil: depresi segmen ST dengan atau tanpa inversi gelombang T, kadang-kadang
elevasi segmen ST sewaktu nyeri, tidak dijumpai gelombang Q.
-
Infark miokard non-Q:
depresi segmen ST, inversi gelombang T dalam
Petanda
Biokimia Jantung
|
PETANDA
|
KEUNGGULAN
|
KEKURANGAN
|
REKOMENDASI KLINIK
|
|
Troponin Jantung
|
-
Modalitas yang kuat
untuk stratifikasi risiko
-
Sensitivitas dan
spesitifitas yang lebih baik dari CKMB
-
Deteksi serangan
infark miokard sampai dengan 2 minggu setelah terjadi
-
Bermanfaat untuk
seleksi pengobatan
-
Deteksi reperfusi
|
-
Kurang sensitif pada
awal terjadinya serangan (onset <6 jam) dan membutuhkan penilaian ulang
pada 6-12 jam, jika hasil negatif.
-
Kemampuan yang
terbatas untuk mendeteksi infark ulangan yang terlambat
|
Tes yang bermanfaat untuk
mendiagnosis kerusakan miokard, dimana klinisi harus membiasakan diri dengan
keterbatasan penggunaan pada laboratorium RS nya masing-masing
|
|
CK-MB
|
-
Cepat, efisiensi
biaya dan tepat
-
Dapat mendeteksi awal
infark
|
-
Kehilangan spesifitas
pada penyakit otot jantung dan kerusakan otot miokard akibat bedah
-
Kehilangan
sensitifitas saat awal infark miokard akut (onset < 6 jam) atau sesudahnya
setelah onset (36 jam) dan untuk kerusakan otot jantung minor (terdeteksi
dengan troponin)
|
Standar yang berlaku dan masih
dapat diterima sebagai tes diagnostik pada sebagaian besar kondisi
|
|
Mioglobin
|
-
Sensitifitas tinggi
-
Bermanfaat untuk
deteksi awal infark miokard
-
Deteksi reperfusi
-
Sangat bermanfaat
dalam menilai infark miokard
|
-
Spesifitas yang
rendah dalam menilai kerusakan dan penyakit otot rangka
-
Penurunan yang cepat
ke nilai normal, sensitif untuk kejadian yang terlambat (normal kembali dalam
6 jam)
|
Tidak digunakan sebagai
satusatunya petanda diagnostik karena kelemahan pada spesifitas jantung
|
Spektrum Klinis Sindrom
Koroner
|
Jenis
|
Nyeri Dada
|
EKG
|
Enzim Jantung
|
|
APTS
|
Angina pada waktu
istirahat/aktivitas ringan (CCS III-IV). Cresendo angina. Hilang dengan
nitrat
|
Depresi segmen T
Inversi gelombang T
Tidak ada gelombang Q
|
Tidak meningkat
|
|
NSTEMI
|
Lebih berat dan lama (> 30
menit). Tidak hilang dengan nitrat, perlu opium.
|
Depresi segmen ST
Inversi gelombang T
|
Meningkat minimal 2 kali nilai
batas atas
normal
|
|
STEMI
|
Lebih berat dan lama (> 30 menit)
tidak hilang dengan
nitrat, perlu opium
|
Hiperakut T
Elevasi segmen T
Gelombang Q
Inversi gelombang T
|
Meningkat minimal 2 kali nilai
batas atas
normal
|
1. Adanya gejala angina
Penilaian Risiko
Penilaian
risiko harus dimulai dengan penilaian terhadap kecenderungan penyakit jantung
koroner (PJK). Lima faktor terpenting yang dimulai dari riwayat klinis yang
berhubungan dengan kecenderungan adanya PJK, diurutkan berdasarkan
kepentingannya adalah,
2.
Riwayat PJK sebelumnya
3.
Jenis kelamin
4.
Usia
5.
Diabetes, faktor risiko tradisonal lainnya
Saat
diagnosis APTS/NSTEMI sudah dipastikan, maka kencenderungan akan terjadinya
perubahan klinis dapat diramalkan berdasarkan usia, riwayat PJK sebelumnya,
pemeriksaan klinis, EKG dan pengukuran petanda jantung.
Algoritma untuk Triase
Dan Tata Laksana SKA
D.
Penatalaksanaan
Terapi
Angina Pektoris Tak Stabil
a.
Pasang infus intravena
: dekstrosa 5% atau NaCl 0,9%.
b.
Aktivitas: istirahat di
tempat tidur dengan kursi commode di samping tempat tidur dan mobilisasi sesuai
toleransi setelah 12 jam.
c.
Diet: puasa sampai
nyeri hilang, kemudian diet cair. Selanjutnya diet jantung (rendah lemak tinggi
serat).
d.
Medikamentosa:
·
Oksigen nasal 2 l/mnt;
terutama pada pasien sianosis, distress pernafasan atau risiko tinggi.
·
Mengatasi rasa nyeri:
nitrat sublingual atau patch. Jika angina tidak membaik setelah pemberian
nitrogliserin sublingual 3 kali berturut-turut atau setelah terapi anti-iskemik
adekuat angina berulang diberikan: nitrogliserin drip atau morfin 2,5 mg
intravena, dapat diulang tiap lima menit sampai dosis total 20 mg atau petidin
25-50 mg intravena atau tramadol 25-50 mg intravena.
·
Aspirin 80 –325 mg
hisap atau telan, tiklopidin 2 x 250 mg jika terdapat hipersensitivitas atau
kontraindikasi terhadap aspirin.
·
Heparin intravena
sesuai protokol. Target aPTT 1,5-2,5 kontrol. Biasanya diberikan 3-5 hari
tergantung respon klinis.
·
Nitrat oral atau
topikal kerja panjang setelah nitrogliserin sublingual
·
Penghambat beta:
ü Propranolol:
0,5-1 mgIV, dilanjutkan 3 x 10-40 mg oral.
ü Metoprolol:
5 mg intravena (diberikan perlahan dalam 1-2 menit) diulang tiap 5 menit sampai
dosis awal total 15 mg, dilanjutkan metoprolol oral 2 x 25-50 mg.
ü Atenolol:
5 mgIV, dilanjutkan 5 menit kemudian 5 mg intravena, kemudian 1 x 50-100 mg
oral.
ü Esmolol:
mulai dengan dosis pemeliharaan 0,1 mg/kgBB/menit, dititrasi dengan menaikkan
dosis 0,05 mg/kgBB/menit, tiap 10-15 menit yang masih dapat ditoleransi sampai
respon terapi yang diharapkan, atau telah tercapai dosis 0,2 mg/kgBB/menit.
Dosis loading pilihan lain untuk onset kerja yang lebih cepat adalah 0,5
mg/kgBB/menit diberikan intravena perlahan (2-5 menit). Target frekuensi
jantung 50-60/menit.
· Mengatasi
rasa takut dan cemas: diazepam 3 x 2-5 mg oral atau IV.
· Obat
pelunak tinja, laktulosa (laksadin) 2 x 15 ml.
· Pertimbangkan
antagonis kalsium terutama deltiazem bila ditemukan:
hipertensi, iskemia
refrakter, angina varian.
Kateterisasi jantung
segera dilakukan pada pasien dengan episode iskemia berat > 1 kali dan
berkepanjangan (> 20 menit), terutama yang disertai dengan: edema paru akut,
regurgitasi mitral baru atau perburukan, hipotensi, perubahan ST-T baru.
Pencegahan
Tak kalah pentingnya
pemberitahuan dan penjelasan kepada penderita adalah upaya pencegahan PJK atau
SKA. Disamping pemberitahuan penyebab dan atau mekanisme dasar timbulnya PJK
atau SKA. Pencegahan PJK atau SKA, apoteker dapat berperan langsung dalam hal
informasi dan edukasi tentang PJK atau SKA kepada pasien. Pencegahan SKA
merupakan tindakan yang bijak dan arif dari penanganan SKA, karena sekali
diagnosis ditegakkan beban yang disebabkan keluhan dan gejalanya begitu berat
dan prognosisnya buruk.
Faktor – Faktor Risiko
PJK atau SKA:
1.
Faktor Risiko Yang
Dapat Diubah
Merokok
Kegemukan
Sering Stress
Kurang olahraga
Diabetes
Kolesterol darah tinggi
Tekanan darah tinggi
2.
Faktor Risiko Tidak
Dapat Diubah
Keturunan
Jenis kelamin
Umur
USAHA
KESEHATAN JANTUNG, yakni: Seimbangkan gizi, Enyahkan rokok, Hindari dan awasi
stress, Awasi tekanan darah dan Teratur dan terukur berolahraga (SEHAT).
E.
Diagnosa keperawatan
1.
Nyeri akut b.d iskemia
jaringan sejunder terhadap sumbatan arteri koroner
Tujuan:
nyeri yang dialami pasien dapat berkurang
Kreteria
hasil:
Klien
menyatakan nyeri dada hilang/terkontrol
Klien
dapat mendemonstrasikan tekhnik relaksasi
Klien
dapat menunjukkan menurunnya tegangan, rileks dan mudah bergerak
|
NO
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
1
|
Berikan
lingkungan yang nyaman, tenang, dan beri aktivitas perlahan
|
Menurunkan
rangsang eksternal dimana ansietas dan regangan jantung serta keterbatasan
kemampuan koping dan keputusan terhadap situasi saat ini.
|
|
2
|
Bantu
melakukan teknik relaksasi misalnya napas dalam/perlahan, distraksi,
visuallisasi, bimbingan imajinasi
|
Membantu
dalam menurunkan respon nyeri.
|
|
3
|
Berikan
oksigen tambahan dengan kanula nasal atau masker sesuai indikasi
|
Menigkatkan
jumlah oksigen yang ada untuk pemakaian miokardia dan juga mengurangi
ketidaknyamanan sehubungan dengan iskemia jaringan
|
|
4
|
Berikan
obat sesuai indikasi seperti antiangina, beta bloker, analgesic
|
Untuk
mengontrol nyeri dan meningkatkan ketenangan pasien agar proses penyembuhan
berjalan lancar
|
2.
intoleransi aktivitas
b.d ketidakseimbangan intake oksigen
dengan kebutuhan
Tujuan: aktivitas klien
dapat meningkat tanpa adnya nyeri dada
Kriteria hasil :
klien dapat
mendemonstrasikan penigkatan toleransi aktivitas dengan frekuensi jantung dan tekanan darah dalam batas normal
klien.
Klien tidak mengeluh
adanya nyeri dada saat beraktivitas
|
No
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
1
|
Anjurkan
pasien menghindari peningkatan tekanan abdomen misalnya mengejan saat
defekasi
|
Aktivitas
yang memerlukan menahan nafas dan menunduk(maneuver valsava) dapat mengakibatkan
braddikardi juga menurunkan cuurah jantung dan takikardi dengan peningkatan
tekanan darah.
|
|
2
|
Latih
klien untuk menerapkan pola peningkatan bertahap dari tingkat aktivitas,
seperti banguin dari kursi bila tidak ada nyeri, ambulasi dan istirahat selama
1 jam setelah makan
|
Aktivitas
yang meningkat dapat memberikan control jantung, meningkatkan regangan dan
mencegah aktivitas berlebihan
|
|
3
|
Rujuk
ke program rehabilitasi jantung
|
Memberikan
pengawasan ketat untuk proses penyembuhan
|
F.
Daftar pustaka
Johnson,
M.,Maas,M.,Moorhead,S. 2008. Nursing Outcome Classification 4th edition. USA:
Mosby
McCloskey,J.C.,Bulechek,G.M.
2008. Nursing Intervention Classification 5th edition. USA: Mosby
North American Nursing
Diagnosis Association. 2001. Nursing Diagnoses : Definition &
Classification 2001-2002. Philadelphia.
Depkes RI. 2006.
Pharmaceutical Care Untuk Pasien Penyakit Jantung Koroner : Fokus Sindrom
Koroner Akut. Direktorat Bina Farmasi Komunitas Dan Klinik Ditjen Bina
Kefarmasian Dan Alat Kesehatan Departemen Kesehatan Ri
No comments:
Post a Comment